問診表

発熱外来受診に際しての注意事項をお読みいただき、事前に下記の「問診票」のご入力をお願いいたします。

• 発熱外来の予約時間が確定した方専用のフォームとなります。
  診察をご希望の方は、事前にクリニックへご連絡の上、ご予約をお取りください。
• 送信いただくと、ご入力いただきましたメールアドレスへ自動返答メールが届きます。
  万が一メールが届かない場合は、入力いただいたメールアドレスが間違っている場合や、迷惑メールに振り分けられている可能性がございますのでご確認ください。