問診表

発熱外来受診に際しての注意事項をお読みいただき、事前に下記の「問診票」のご入力をお願いいたします。

※発熱外来の予約時間が確定した方専用のフォームとなります。
診察をご希望の方は、事前にクリニックへご連絡の上、ご予約をお取りください。

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  万が一メールが届かない場合は、入力頂いたメールアドレスが間違っている場合、迷惑メールに振り分けられている場合がございますので、ご確認お願い致します。